Nas relações envolvendo plano de saúde, em virtude do disposto no art. 4º, III, da Lei 9.961/2000 e no art. 10, §4º, da Lei 9.656/98, é comum as operadoras do plano negarem a cobertura dos procedimentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como referência básica, isto é, de custeio ou fornecimento obrigatório.

No âmbito do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, há entendimento consolidado pela natureza exemplificativa do rol. Assim, não cabe às operadoras limitarem o tipo de tratamento a ser realizado, mas tão somente as doenças para as quais oferecem cobertura.

"A opção legislativa sedimenta que é possível a cobertura de tratamentos ou procedimentos além dos previstos no rol da ANS."

No Superior Tribunal de Justiça, a posição que antes prevalecia por ser o rol meramente exemplificativo, passou por um período marcado por divergência entre as turmas competentes para análise das questões de direito privado: a Terceira Turma entendendo que o rol é meramente exemplificativo, enquanto a Quarta Turma reafirmando julgado de que é exaustivo (a operadora só estaria obrigada ao fornecimento daqueles procedimentos descritos no rol da ANS).

Em meio a essa tensão, o Legislador editou a Lei 14.454/2022, alterando dispositivos da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência médica, para determinar a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, prescrito por médico ou odontólogo assistente, desde que exista comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou existam recomendações do Conitec ou de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde internacional, desde que aprovada para os seus nacionais.

A opção legislativa sedimenta que é possível a cobertura de tratamentos ou procedimentos além dos previstos no rol da ANS. Não obstante, analisando as posições conflitantes e a natureza da relação jurídica, imperioso destacar que, pela constante descoberta de novos métodos de combate às doenças e pela hipossuficiência do contratante beneficiário do plano, que não dispõe de conhecimento prévio acerca do real alcance de cobertura, observa-se que a posição pela natureza exemplificativa garante o equilíbrio entre as partes e a função social do contrato.